Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота СДВГ среди детей этих возрастных групп достигает 4,0–9,5%, при этом СДВГ преобладает среди мальчиков, и соотношение мальчиков и девочек с СДВГ составляет примерно 5:1 (Н.Н.Заваденко, 2001).
Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. СДВГ – один из вариантов ММД, картину которого определяют неуместная, не соответствующая ситуации избыточная активность, дефицит внимания, импульсивность в социальном поведении и интеллектуальной деятельности, проблемы во взаимоотношениях с окружающими, сопутствующие нарушения поведения, трудности обучения, слабая успеваемость в школе, заниженная самооценка. Симптомы СДВГ выявляются в возрасте до 7 лет, обычно – начиная с 4-летнего возраста.
Основные проявления СДВГ включают нарушения внимания, признаки импульсивности и гиперактивности. К нарушениям внимания относятся, в частности, трудности его удерживания (ребенок несобран, не может самостоятельно довести выполнение задания до конца), снижение избирательности внимания, выраженная отвлекаемость с неусидчивостью, частыми переключениями с одного занятия на другое, постоянным забыванием того, что нужно сделать, потерей своих вещей, необходимых в школе и дома. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему необходимо действовать без посторонней помощи.
Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует, не подумав; в классе во время уроков выкрикивает ответ, не дослушав вопроса, без разрешения встает со своего места; перебивает других, вмешивается в разговор или работу находящихся рядом детей или взрослых; бывает не в состоянии ждать своей очереди в играх и во время занятий; без специального умысла может совершать необдуманные поступки (например, ввязываться в драки, выбегать на проезжую часть дороги).
Таблица 1. Частота встречаемости (%) основных и сопутствующих симптомов среди детей с СДВГ
|
Основные жалобы
|
Частота встречаемости
|
|
мальчики
|
девочки
|
|
Проявления гиперактивности и импульсивности
|
100
|
100
|
|
Нарушения внимания
|
100
|
100
|
|
Трудности обучения в школе (среди детей 7–13 лет):
|
100
|
100
|
|
Тревожность
|
74
|
76
|
|
Эмоционально-волевые нарушения
|
72
|
74
|
|
Нарушения поведения
|
71
|
68
|
|
Головные боли
|
51
|
53
|
|
Ночной энурез
|
14
|
12
|
Динамика суммарных балльных оценок по шкалам опросника C.K.Conners (средние величины) в группе детей с СДВГ, получивших курс пирацетама
Таблица 2. Исследованные группы детей с СДВГ
|
Группа
|
Лекарственный препарат
|
Мальчики
|
Девочки
|
Лечение, 30- дневный курс: дозы (средняя и суточная), способ, кратность и время введения
|
|
1 (n=27)
|
Пирацетам
|
21
|
6
|
40 мг/кг(800–1200 мг) пе рорально, в 2–3 приема (утром и днем)
|
|
2 (контроль, n=31)
|
Поливитамины
|
27
|
4
|
По 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром)
|
Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ на фоне лечения (M±m)
|
Лечение
|
День
|
Общая сумма баллов
|
Оценка за задания на ходьбу и равновесие, баллы
|
Оценка за задания на чередование движений, баллы
|
|
Пирацетам
|
0
|
43,1±4,5
|
14,2±2,3
|
28,9±2,6
|
|
30
|
31,3±2,9*
|
11,0±1,8
|
21,8±1,9*
|
|
Поливитамины
|
0
|
44,3±2,7
|
13,5±1,1
|
30,6±1,9
|
|
30
|
39,4±2,0
|
10,9±1,0
|
28,5±1,4
|
|
* Достоверное улучшение, p
|
Таблица 4. Результаты исследования внимания у детей с СДВГ до и после лечения (M±m)
|
Лечение
|
День
|
Корректурная проба, число пропусков
|
Субтест "кодирование", балльная оценка
|
Тест Струпа
|
|
время, с
|
число ошибок
|
|
Пирацетам
|
0
|
22,7±6,7
|
8,4±1,1
|
219±22
|
5,3±1,5
|
|
30
|
11,1±2,6
|
9,5±1,0
|
186±15*
|
2,1±0,7*
|
|
Поливитамины
|
0
|
14,5±1,9
|
9,9±0,7
|
189±12
|
4,4±1,0
|
|
30
|
11,4±3,0
|
10,7±0,7
|
182±13
|
2,3±0,9
|
|
* Достоверное улучшение, p
|
Двигательная расторможенность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то залезть. Их избыточная моторная активность бесцельна, не соответствует требованиям конкретной обстановки. Следует отметить, что выраженность гиперактивности среди детей с СДВГ варьирует и она наиболее типична для них в дошкольном и младшем школьном возрасте. В более старшем возрасте она проявляется неусидчивостью, суетливостью, признаками двигательного беспокойства (крутится, вертится, сидя на стуле; постоянно что-то теребит и вертит в руках, трясет ногой и т.д.).
Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются нарушения координации движений, несформированность мелкой моторики и праксиса (сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма). Трудности, связанные с удерживанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного риска травматизма.
Проявления СДВГ характеризуются определенной возрастной динамикой. Если в дошкольном возрасте у детей с СДВГ преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, непоседливость, отвлекаемость, могут наблюдаться нарушения развития речи, то у школьников с СДВГ на первый план выступают трудности в учебе и поведении. Инфантильность и импульсивность поведения приводят к крайней нетерпеливости, излишней активности в отстаивании собственных интересов, невзирая на требования родителей и педагогов, что нередко создает конфликтные ситуации.
Проблемы во взаимоотношениях с окружающими, в том числе со сверстниками, педагогами, родителями, братьями и сестрами, постоянно встречаются у детей с СДВГ. В школьных классах они более разговорчивы, чем другие дети, и более склонны к началу общения. Но невнимательность во время игр и других занятий в сочетании с отвлекаемостью, импульсивностью и часто возникающим желанием заняться чем-то другим приводят к тому, что дети с СДВГ оказываются не слишком хорошими партнерами. В их действиях прослеживается избыточное реагирование, не соответствующее содержанию ситуаций, невосприимчивость к оттенкам межличностных взаимоотношений. Поскольку для всех проявлений СДВГ типичны существенные колебания в различные отрезки времени и в разных ситуациях, поведение ребенка отличается непредсказуемостью. В результате он не может долго играть, успешно общаться и устанавливать дружеские отношения со сверстниками. В коллективе он служит источником постоянного беспокойства: шумит, не задумываясь, берет чужие вещи, мешает окружающим. Все это приводит к конфликтам, и ребенок становится нежеланным и отвергаемым в коллективе. Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Но общаться с ними обычно готовы лишь дети младшего возраста или сверстники, имеющие аналогичные поведенческие проблемы.
Дома дети с СДВГ обычно страдают от постоянных сравнений с братьями и сестрами, которые хорошо ведут себя и лучше учатся. Родителей раздражает то, что они беспокойны, навязчивы, эмоционально лабильны, недисциплинированны, непослушны. В домашних условиях они неспособны ответственно относиться к выполнению повседневных поручений, не помогают родителям, неаккуратны. При этом замечания и наказания не дают желаемых результатов.
Поэтому не случайно у большинства детей с СДВГ постепенно формируются тревожность, неуверенность в себе и низкая самооценка. Если признаки гиперактивности обычно уменьшаются сами по себе по мере взросления ребенка, то нарушения внимания, отвлекаемость и импульсивность могут оставаться у него на долгие годы. Для их преодоления от родителей требуется немало сил и терпения, но время от времени у многих родителей детей с СДВГ формируется состояние фрустации. Нередко встречающиеся у гиперактивных детей тревожность, непослушание, реакции оппозиции носят вторичный характер, усиливаются из-за неправильного воспитания, и родители должны стремиться к их своевременному устранению с помощью специалистов.
Исследование коморбидности при СДВГ у детей
Нами проведено обследование 204 детей с СДВГ в возрасте 5–13 лет (170 мальчиков, 34 девочки). Диагноз СДВГ устанавливали по данным комплексного неврологического, психологического и нейрофизиологического (электроэнцефалография) обследования, проводившегося в амбулаторных условиях. Развернутое клиническое обследование группы детей с СДВГ позволило проанализировать основные и сопутствующие проявления СДВГ (табл. 1).
Признаки тревожности наблюдались у 74% мальчиков и 76% девочек с СДВГ. Они носили характер вторичных нарушений, были связаны с конфликтными ситуациями в школе и дома, трудностями взаимоотношений с окружающими, проявлялись неуверенностью детей с СДВГ в себе, боязнью новых ситуаций, нежеланием посещать школу, навязчивыми действиями (сосет палец, грызет ногти, кусает губы и т.д.), трудностями засыпания и беспокойным сном. У 15% мальчиков и 6% девочек отмечались невротические тики преходящего характера.
Нарушения в эмоционально-волевой сфере имели место у 72% мальчиков и 74% девочек с СДВГ. Они включали инфантильность поведения, стеснительность, обидчивость, раздражительность, плаксивость; некоторые дети считали себя несчастными и не могли постоять за себя.
Нарушения поведения отмечались у 71% мальчиков и 68% девочек. Они характеризовались тем, что дети с СДВГ могли дразнить и обижать других детей, не слушались родителей и учителей, отказывались выполнять их просьбы, обманывали взрослых и дерзили им, совершали поступки, раздражающие других людей, ломали и портили вещи. Между тем, нарушения поведения в обследованной группе детей были эпизодическими и не являлись стойкими и выраженными. Они свидетельствовали в первую очередь о трудностях социальной адаптации, характерных для детей с СДВГ.
Головные боли (по типу головных болей напряжения) наблюдались у 51% мальчиков и 53% девочек с СДВГ. Они возникали во второй половине дня, на фоне утомления после школьных занятий, с частотой от нескольких раз в месяц до нескольких раз в год. Интенсивность головных болей варьировала от легкой до умеренной, в большинстве случаев они проходили без приема лекарственных средств после отдыха или сна. С довольно высокой частотой среди детей с СДВГ обнаруживался ночной энурез (14% мальчиков и 12% девочек).
В отличие от признаков нарушений внимания, гиперактивности и импульсивности проявления тревожности, эмоционально-волевых и поведенческих нарушений у детей с СДВГ обычно не выходили на первый план в клинической картине и не носили такого же стойкого характера, как основные проявления СДВГ. В значительной степени они обусловливались сложной внутрисемейной обстановкой, трудностями взаимоотношений с родителями, родственниками, учителями и сверстниками. Однако симптомы тревожности и нарушения поведения приводили к усилению дезадаптации детей с СДВГ.
Основные принципы коррекции СДВГ
Выбор методов коррекции СДВГ должен носить индивидуальный характер с учетом степени выраженности основных проявлений СДВГ и наличия сопутствующих ему нарушений. При этом лечение СДВГ всегда должно носить комплексный характер и объединять различные подходы, в том числе работу с родителями и методы модификации поведения (т.е. специальные воспитательные приемы), работу со школьными педагогами, методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, а также медикаментозное лечение. Коррекционная работа с гиперактивным ребенком должна быть направлена на решение следующих задач:
- Нормализация обстановки в семье ребенка, его взаимоотношений с родителями и другими родственниками. Важно научить членов семьи избегать новых конфликтных ситуаций.
- Достичь у ребенка послушания, привить ему аккуратность, навыки самоорганизации, способность планировать и доводить до конца начатые дела. Развить у него чувство ответственности за собственные поступки.
- Научить ребенка уважению прав окружающих людей, правильному речевому общению, контролю собственных эмоций и поступков, навыкам эффективного социального взаимодействия с окружающими людьми.
- Установить контакт со школьными педагогами, ознакомить их с информацией о сущности и основных проявлениях СДВГ, эффективных методах работы с гиперактивными учениками.
- Добиться повышения у ребенка самооценки, уверенности в собственных силах за счет усвоения им новых навыков, достижений успехов в учебе и повседневной жизни. Необходимо определить сильные стороны личности ребенка и хорошо развитые у него высшие психические функции и навыки с тем, чтобы опираться на них в преодолении имеющихся трудностей.
Решение вопроса о назначении медикаментозной терапии СДВГ также осуществляется индивидуально, а при выборе препарата учитывается его терапевтическая эффективность как в отношении основных проявлений СДВГ, так и сопутствующих ему нарушений. Как следует из перечня основных направлений помощи гиперактивному ребенку, важное место в комплексном лечении детей с СДВГ занимает преодоление тревожности и заниженной самооценки.
Особенности терапевтического действия ноотропила при лечении СДВГ
Пирацетам – 2-окси-пирролидин-1-ацетамид – является циклическим производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Установлено, что пирацетам оказывает многонаправленное действие на ЦНС: влияет на метаболизм глюкозы, усиливает окисление глюкозы и снижает образование лактата, по-видимому, за счет стимуляции пентозо-фосфатного шунта; увеличивает уровень АТФ в мозге; повышает синтез липидов нейрональных мембран, оказывает мембраностабилизирующий эффект, изменяет частоту и характер спонтанной активности нейронов гиппокампа и соматосенсорной коры мозга, повышает способность нейронов гиппокампа к поддержанию длительной посттетанической потенциации; активирует синтез ДНК мозга и повышает скорость оборота информационных макромолекул; модулирует нейрональную активность, стимулируя холинергическую, норадренергическую, дофаминергическую и серотонинергическую синаптическую передачу; действует как эффективный антагонист блокаторов кальциевых каналов, которым принадлежит ключевая роль в реализации различных форм эндонейрональной и синаптической пластичности (Г.В.Ковалев, 1990; Я.И.Вербный и соавт., 1995; C.Conners, 1993; M.Windisch, 1996).
В экспериментах на животных доказано влияние пирацетама на улучшение обучаемости, планирования и организации поведения, а также стабилизацию функций лимбической системы и ствола мозга (Г.В.Ковалев, 1990). P.Massaglia (1978) сравнивал действие пирацетама и плацебо у 60 школьников с нарушениями памяти и внимания, эмоциональной лабильностью, агрессивностью, гиперактивностью и трудностями обучения. В течение 12 нед дети получали попеременно пирацетам (6 нед) и плацебо (6 нед). Исследование проводили двойным слепым методом, при этом каждого ребенка осматривали трижды: до начала лечения и через 6 и 12 нед после первого осмотра, во время приема препаратов. Положительный эффект ноотропила по сравнению с плацебо проявлялся отчетливым улучшением таких когнитивных функций, как память и внимание. При лечении пирацетамом 12 детей и подростков с ММД K.Hagen (1977) также отмечал улучшение памяти и внимания, школьной успеваемости и адаптации в коллективе, повышение эффективности усвоения нового материала, стабилизацию настроения и увеличение объема активно используемых слов.
С целью оценки эффективности и особенностей терапевтического действия пирацетама при лечении СДВГ нами были обследованы 58 пациентов с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Постановку диагноза основывали на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV (1994) Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендуются ВОЗ (1994) в качестве исследовательских диагностических критериев. В ходе открытого контролированного исследования дети с СДВГ были разделены на две группы (табл. 2): 27 детей прошли курс лечения ноотропилом в течение 1 мес, 31 пациенту (контрольная группа) в течение того же срока назначали поливитамины "Пиковит" в низких дозах. Обследование и лечение проводились в амбулаторных условиях.
Дети с СДВГ обеих групп проходили двукратное обследование: непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивали как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием комплексной методики, включавшей анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.Conners (1985); исследование координаторной сферы и "мягкой" неврологической симптоматики по методике M.Denckla (1985); исследование слухоречевой и зрительной памяти по методике "Лурия-90" (Э.Г.Симерницкая, 1991); исследование сферы внимания: поддерживаемого внимания (корректурная проба в модификации Bourdon-Vos), направленного внимания (тест “кодирование” из методики Д.Векслера), распределенного внимания (тест Струпа), серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции.
При индивидуальной оценке положительными результаты лечения считали в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.
Эффективность лечения, по данным оценки динамики индивидуальных показателей, оказалась следующей: на фоне лечения пирацетамом общее улучшение состояния было достигнуто у 48% детей с СДВГ, тогда как в контрольной группе – у 10%. У всех остальных детей существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаружили. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться как эффективностью предлагавшихся родителям приемов модификации поведения, так и свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности симптомов этого расстройства на протяжении времени.
Положительное действие пирацетама на показатели поведения, моторики и когнитивной сферы у детей с СДВГ было подтверждено при статистической обработке результатов, показанных пациентами двух групп в 0-й и 30-й дни, с использованием непараметрического теста Вилкоксона для попарно связанных выборок.
Результаты анкетирования родителей свидетельствовали об улучшении характеристик поведения детей с СДВГ к моменту окончания лечения в 1-й группе, тогда как в контрольной группе статистически значимой динамики обнаружено не было (см. рисунок). Предлагавшийся опросник включал перечень из 93 симптомов, каждому из которых в зависимости от степени его выраженности дана балльная оценка. Определяли общую сумму баллов, а также суммарную оценку по группам симптомов по отдельным шкалам: "импульсивность-гиперактивность", "проблемы поведения", "тревожность", "трудности с учебой в школе", "психосоматические жалобы". О положительной динамике свидетельствовало снижение соответствующих балльных оценок. Лечение пирацетамом способствовало достоверному уменьшению общей суммы баллов, а также оценок по шкалам "тревожность" и "проблемы поведения". Кроме того, на фоне терапии пирацетамом прослеживали тенденцию к регрессу импульсивности-гиперактивности и психосоматических жалоб. В контрольной группе существенных изменений этих оценок зарегистрировано не было.
Среди проявлений тревожности в опроснике C.K.Conners приводится 7 симптомов: застенчивый, боится не понравиться окружающим, боится новых ситуаций и людей, боится ходить в школу, оставаться один, заболеть или умереть. К признакам трудностей поведения в опроснике отнесены также 7 симптомов: угрожает другим детям, хвастается, дерзит взрослым, недоброжелателен, постоянно злится, дразнит других детей, обвиняет других в собственных ошибках. Поскольку под действием пирацетама у детей с СДВГ наблюдался частичный регресс указанных симптомов, правомерно сделать вывод о том, что пирацетам обладает свойствами анксиолитика и корректора нарушений поведения.
При исследовании неврологического статуса у детей с СДВГ обычно не удается обнаружить какой-либо характерной очаговой неврологической симптоматики. Вместе с тем они обычно выделяются своей моторной неловкостью, которой соответствует "мягкая" неврологическая симптоматика в виде дискоординации движений по типу элементов статико-локомоторной и динамической атаксии, дисдиадохокинеза, недостаточности тонкой моторики, наличия синкинезий. Исследование моторики и "мягкой" неврологической симптоматики у детей с СДВГ включало две группы заданий, за качество выполнения каждой из которых начислялись балльные оценки: 1 – пробы на ходьбу по линии, пробы на удержание равновесия и поз, 2 – задания на чередование движений конечностей.
На фоне лечения пирацетамом у детей с СДВГ наблюдали отчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило достоверное улучшение суммарной оценки за выполнение заданий методики M.Denckla (табл. 3) и значительное улучшение балльных оценок за задания на ходьбу и равновесие, за пробы на чередование движений. В контрольной группе не наблюдали существенных изменений качества выполнения этих заданий.
До и после курсовой терапии пирацетамом или поливитаминами (контрольная группа) детям с СДВГ предлагали ряд тестов для исследования сферы внимания. Как и при оценке действия лечения на показатели моторики, с целью исключения влияния на данные статистического анализа эффекта "тренировки", связанного с повторным выполнением тестов на внимание, в ходе анализа полученных результатов за значимое улучшение показателей нами принимались лишь те изменения, которые соответствовали значениям pдо и после лечения те показатели, по которым дети с СДВГ отличались от здоровых сверстников при исследовании поддерживаемого, направленного и распределенного внимания.
При выполнении корректурной пробы учитывали число допущенных ошибок (пропусков). Как показали данные обследования в динамике, в результате лечения пирацетамом общее число ошибок, допущенных детьми с СДВГ при выполнении этого задания, значительно уменьшалось, в то время как в контрольной группе этот показатель практически не изменился (см. табл. 4). Изучение показателей распределенного внимания с помощью теста Струпа позволило установить их достоверную положительную динамику после проведения детям с СДВГ курса лечения пирацетамом. Результаты выполнения этого задания оцениваются по числу допущенных ошибок и затраченному времени. Как видно из данных табл. 4, оба эти показателя значительно улучшились в группе детей с СДВГ после лечения пирацетамом и существенно не изменились на фоне приема поливитаминов.
Поскольку при нейропсихологическом обследовании у многих детей с СДВГ выявляются нарушения памяти (чаще слухоречевой и реже зрительной), особую актуальность приобретает оценка влияния лекарственных препаратов на показатели памяти. В результате терапии пирацетамом отмечено достоверное улучшение суммарного балла при оценке зрительной памяти по методике "Лурия-90" (Э.Г.Симерницкая, 1991), а также ряда отдельных характеристик зрительной памяти: ее объема, воспроизведения порядка зрительных стимулов, межполушарного переноса зрительной информации. Показатели слухоречевой памяти не претерпели значимых изменений.
